2014年度城乡居民基本医疗保险政策宣传资料

　　　一、2014年度城乡居民基本医疗保险参保对象：
　　（一）本县户籍的城乡居民。
　　（二）与本县户籍的城乡居民结婚成家的未在户籍地参加城乡居民医保的非本县户籍人员。
　　（三）已经参加城镇职工医疗保险和在外地参加城镇居民医疗保险、新农合的人员不得参加本县城乡居民基本医疗保险，这类人员即使因审核不严而缴费的也不享受本县城乡居民基本医疗保险待遇。
　　　二、2014年度城乡居民基本医疗保险筹资办法：
　　（一）普通农民（含村改居和被征地农民农转非的人员），合计每人筹资700元。其中：
　　1、个人以户为单位缴纳统筹费，每人230元（村和社区可视集体经济状况予以适当补助）。
　　2、各级财政按实际参保人数每人补助470元，其中乡镇（街道、管委会）财政按实际参保人数每人补助90元。
　　（二）普通城镇居民（不含村改居和被征地农民农转非人员），合计每人筹资700元：
　　1、个人缴费：每人230元。
　　2、各级财政按实际参保人数每人补助470元。
　　（三）特殊人群缴费补助办法：
　　1、城乡低保户、五保户、重点优抚对象、重度残疾人补助金享受者、独生子女死亡不再生育收养及4级以上残疾独生子女的父母、低收入农户家庭成员：个人应缴部分230元全部由县财政承担。
　　2、农民中领取《独生子女父母光荣证》的独生子女父母：个人缴费225元，财政补助每人5元。
　　3、持证残疾人（低保户及重度残疾人补助金享受者除外）：个人缴费部分，个人承担120元，县财政补助110元。
　　（四）缴费时间：1、2014年度个人缴费的时间截止到2013年12月25日，逾期不得办理补办、退保手续； 2、2014年度内新获得本县户籍的新生儿、退伍军人、应届大中专毕业生和职工医保当年中断人员，可到县社保中心或乡镇人力社保所申请参保。新生儿参保时缴纳当年度保险费230元。新生儿在出生90天内参保缴费的，自出生之日起享受当年待遇，出生90天后参保缴费的，从缴费次月开始享受待遇；退伍军人、大中专毕业生和职工医保当年中断人员，当年缴纳费用按规定筹资标准6月30日前参保缴纳700元，7月1日后参保缴纳350元。医疗保险待遇从缴费次月起享受。
　　　三、2014年度城乡居民医疗保险补偿范围与标准：
　　（一）大病统筹报销。
　　1、凡在本县定点医疗单位、省市定点医疗单位、县外安吉县非定点医疗单位（属当地定点医疗单位）住院治疗的均属于县城乡居民医疗保险报销范围。鼓励参保者就近治疗。凡在乡镇卫生院住院的，其政策范围内可报销医疗费用按110%折算，县级医疗单位按100%折算，到县外定点医疗单位就医的按70%折算（在湖州三院就诊的精神病人按100%折算），到县外非安吉县定点医院（属当地医保定点医院）按50%折算，县外既非安吉县定点医院又非当地定点医院的不予报销。
　　2、实行当年每次住院均执行同一个分段报销比例标准的报销政策，当年第二次及以后每次的住院医疗费均按第一次住院时的分段报销比例从零起报。
　　①普通人群：每次住院的医疗费（扣除自负部分），经折算后按以下办法报销：500元以下部份报销25%；501元到15000元部分报销70%；15000元以上部分报80%。
　　②城乡低保人员其每次住院的医疗费扣除自负部分后按在定点、非定点医院折算，按以下办法报销：500元以下部分报销40%；501元到15000元部分报销90%；15000元以上部分报销100%。14周岁以下儿童中确诊为白血病的患儿治疗白血病、14周岁以下儿童中确诊为先天性心脏病的患儿治疗先天性心脏病（手术治疗），在浙江省儿童医院、浙江省人民医院住院的医疗费参照城乡低保人员的比例报销。③18周岁以下独生子女及18周岁以下在校学生和低收入农户家庭成员，每次住院的医疗费扣除自负部分并按定点、非定点医院折算后，按以下办法报销：500元以下部分报销30%；501元到15000元部分报销75%；15000元以上部分报销85%。
　　④重大疾病保障：将尿毒症、儿童（14周岁以下）白血病、儿童（14周岁以下）先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心机梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂20类疾病纳入重大疾病保障范围，补偿比例在住院人群（低保除外）本条第①点和第③点报销比例的基础上再提高5%。其中儿童（14周岁以下）白血病、儿童（14周岁以下）先天性心脏病参照本办法第二条按城乡低保人员报销，不再重复提高报销比例。
　　⑤特殊病种大病门诊报销。11类特殊病种在定点医疗单位的门诊费用，在扣除自负部分后按照人群分类报销标准，给予当年相关门诊医药费累结后按住院医药费报销（但这些病种在非定点医院的门诊费用、外购药品及与该病种辅助治疗的医药费不予报销）。纳入特殊病种门诊报销的范围为：尿毒症患者门诊透析、恶性肿瘤放化疗、规定范围内的组织器官移植后抗排斥治疗、重度精神病、白血病、慢性再生障碍性贫血、重症瘫痪、儿童孤独症、耐多药肺结核、肝硬化腹水、血友病等11类病种。11类特殊病种中，纳入国务院医改办试点20类重大疾病中的7类病种的门诊相关医药费用的参照本办法第④条重大疾病保障办法报销；未纳入国务院医改办规定的20种病种的其他4类疾病仍然按本办法报销。
　　⑥在县内未实施药品零差价的医疗机构就医的支付比例按县级医院比例下降10%。
　　⑦凡在县内医院住院分娩的产妇：其分娩住院费每次定额报销800元，但必须持有婚前医学检查证明、生殖健康服务证或再生育证。在县外医院住院分娩的不予报销。已享受职工生育保险待遇的不再享受。
　　⑧交通事故（含电瓶车事故）、第三责任事故致伤、食物中毒事件、医疗事故、工伤事故等意外伤害引起的住院医疗费用, 可报销医药费先由保险公司或责任单位(人)赔付，扣除以上赔付后，余额按50%折算后再按普通人群报销比例给予报销；未得到保险公司或责任单位(人)赔付的，凭原始票据其可报销医药费按50%折算后再按普通人群报销比例给予报销。该项医药费各类特殊人群也按普通人群报销比例报销，不享受优惠报销比例政策。
　　⑨参保居民若同时符合多项提高支付比例的，则统筹基金累计支付比例最高不超过100%。
　　⑩各类人群每人住院医疗费报销封顶额为260000元。
　　（二）乡镇卫生院及农村社区卫生服务站门诊小额报销和中草药报销：凡在乡镇卫生院及村级社区卫生服务站就医的参保人，每次门诊扣除自负部分后政策范围内的医药费给予报销45%，一般诊疗费报销80%。
　　　县内县级医院门诊开放一般诊疗费报销80%，政策范围内门诊中草药费用给予40%的报销。
　　　门诊报销年封顶额为2000元。
　　　参保人员在县级医疗机构的普通门诊、县内社会办医疗机构、县外医疗机构就医的门诊费用不予报销。
　　　参保居民在享受医疗保险待遇时，参照《浙江省基本医疗保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省医疗服务价格手册》2005年（暂行）版标准执行。参保居民使用乙类药品，乙类服务项目的，个人先自付一定比例后，再按本办法执行。
　　（三）大病医疗保险，在大病统筹报销后符合政策报销范围内自负医疗费仍超过30000元的参保居民可申请大病保险报销，具体按《安吉县城乡居民大病医疗保险办法》执行。
　　（四）违法犯罪、行凶斗殴、吸（服）毒、不孕不育治疗、性病治疗、非疾病治疗等产生的医疗费用不属于城乡居民医保报销范围。
　　　四、2014年度城乡居民基本医疗保险报销办法：
　　　（一）凡在我县境内各定点县级医疗机构、乡镇卫生院以及湖州市区定点医院住院给予大病统筹报销的，实行信息化管理，一律凭本人身份证（或户口簿）复印件在出院时当场结报。到其他医院住院的，凭实施年度内住院的有效票据（已参加各类商业保险的可用复印件报销，加盖保险单位公章）、医疗费用清单、病历（出院记录）、身份证（或户口簿）和本人或其家庭成员银行结算帐户复印件，及时到所在乡镇城乡居民医保管理办公室（一般设在当地卫生院）申报办理报销。经乡镇初审后，由业务经办人员上报县社保中心审批，符合报销规定的报销款由县社保中心拨付到本人或其家庭成员的银行帐户，报销回执单由所在乡镇城乡居民医保管理办公室交付给本人或其家庭成员。县社保中心在收到申报材料后，30天内完成结算。
　　　（二）凡在乡镇卫生院和农村社区卫生服务站门诊及县级医院中草药门诊的费用，实行信息化结报管理，在实施社会保障卡之前凭身份证（或户口簿）给予当场报销。
　　　（三）11类特殊病种大病门诊报销需由患者持定点医疗机构有效门诊发票（发票为复印件的需由相关部门盖章）、门诊病历复印件、身份证（或户口簿）和本人或其家庭成员银行结算帐户复印件、医疗费用清单等凭证到所在乡镇城乡居民医保管理办公室申报。县社保中心每年年底一次性对本年度符合特殊病种门诊报销范围的报销凭证进行审核，对符合报销的特殊病种门诊费用给予报销，并将报销款直接拨付到本人或其家庭成员银行账户。
　　　（四）实施社会保障卡后，参保居民在联网医院治疗凭社保卡给予当场刷卡结算。
　　　五、2014年度城乡居民基本医疗保险定点医疗单位：安吉县内：县人民医院、县人民医院梅溪分院、县三院、县中医医院、县计生指导站妇保院，各乡镇卫生院、农村社区卫生服务站，濮氏中医骨伤医院；湖州市区：市一院、市中心医院、市精神病医院、九八医院、市中医院、市妇保院、湖州肛肠医院；杭州市区：浙医一院、浙医二院、省人民医院、邵逸夫医院、浙江医院、省肿瘤医院、省妇保院、省儿保医院、省中医医院、杭州117医院、省立同德医院、杭州市传染病医院、杭州市红十字会医院（限结核病专科）、杭州市中医院（限肾病专科）。
　　　业务咨询电话： 5310589    5021357
　　　
　　　安吉县城乡居民基本医疗保险工作领导小组办公室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一三年十一月十五日